Y luego del terremoto ¿Qué?

Trastorno de Estrés Post-Traumático

Introducción

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ellos se derivan no es un fenómeno nuevo. Los seres humanos hemos experimentado tragedias y desastres a lo largo de toda nuestra historia. Evidencias de reacciones postraumáticas datan desde el S VI AC. “Su descripción como problema clínico comienza solamente en la segunda mitad del S. XIX.

Observaciones derivadas de la Guerra de Secesión, en Estados Unidos, y más tarde, en las dos guerras mundiales fueron dando forma a la entidad bautizada sucesivamente como corazón irritable, shock de bombardeo, ansiedad de las trincheras, fatiga de combate, neurosis de guerra y astenia neurocirculatoria” (1). A ellos se agregaron, por su pobre conocimiento sobre su etiología, otros términos tales como: neurosis traumática y síndrome post-Vietnam.

Su reconocimiento y admisión en la nomenclatura psiquiátrica internacional sólo se produce en 1980, en la tercera edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (2), luego de reconocer su existencia posterior a muchas otras situaciones traumáticas no necesariamente vinculadas a acciones bélicas.

En nuestro país, el Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” realizó tres estudios epidemiológicos de salud mental en diversas regiones del país. Respecto al Trastorno de Estrés Post Traumático informó que en Lima Metropolitana éste tiene una prevalencia de vida (concepto epidemiológico que significa que el trastorno ha estado presente en algún momento de la vida del paciente) de 6%, mayor en mujeres (8%) que en varones (3.8%) (3).

Mientras que en poblaciones de la sierra del país, (Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) se encuentra un porcentaje del 12.8%, mayor en mujeres (15.8%) que en varones (9.7%) (4). Y, en poblaciones de la selva, (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) 8.9%, mayor en mujeres (10.9%) que en varones (6.7%) (5). En resumen, la prevalencia de vida más elevada de TEPT se encuentra en población de la sierra, seguida por la de la selva y de la costa.
Concepto

El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) se desarrolla en el ser humano que ha vivido un episodio dramático intenso, al que llamaremos “trauma”. Los eventos traumáticos son ocurrencias inesperadas e incontrolables que amenazan en forma intensa el sentimiento de seguridad y la auto-confianza de la persona desencadenando intensas reacciones de temor hacia el entorno y dejándole una marcada sensación de vulnerabilidad. Esto puede ocurrirle durante un conflicto armado, como víctima de secuestro, tortura o violación, haber sido testigo de la muerte violenta de un ser querido, haber sufrido amenaza de muerte o de serio daño a su integridad física, ya sea en forma individual (asalto, violencia familiar) o colectiva (desastres naturales).

Los síntomas cardinales del TEPT son:

1°) El paciente re-experimenta (revive) el trauma, sin proponérselo, por medio de pensamientos intrusos o de imágenes repetitivas, flashbacks (reminiscencia vívida de percepciones o emociones experimentadas durante la situación traumática, de duración breve, a veces, segundos) o pesadillas

2°) Embotamiento emocional con sensación de alejamiento afectivo, de todo y de todos (anestesia emocional)

3°) Activación autonómica, con síntomas de irritabilidad, ansiedad y exagerada respuesta de sobresalto. Como consecuencia de todo ello, la persona afectada desarrolla, como mecanismo de defensa, una conducta de evitamiento de todo estímulo que, de alguna manera, le recuerde la situación traumática.

Estos síntomas deben estar presentes por un período mínimo de un mes.

El trastorno se inicia luego de un período de latencia - de unas semanas hasta seis meses – después de la experiencia traumática. Como respuesta al trauma, la persona queda sensibilizada y puede experimentar cambios en sus sentimientos, pensamientos y forma de comportarse. Muchas personas se sienten molestas, culpables e incluso se acusan de cosas que hicieron, o no hicieron, para sobrevivir. Tales autoacusaciones, usualmente exageradas y no fundamentadas realistamente, pueden provocar sentimientos de desánimo, desconfianza y desesperanza en la vida futura y facilitar depresiones.

Consecuencias

1. Neurobiológicas. Nuevas tecnologías de examen basadas en neuroimagenología, neuroendocrinología, neuroquímica y neuroinmunología aplicadas a pacientes con diagnóstico de Trastorno de Estrés Post-Traumático, aparte de nuevos modelos de investigación experimental en animales, vienen demostrando que la neurobiología del TEPT presenta marcadas similitudes con la de la Depresión Mayor.

2. Psicosociales. La Comisión de la Verdad y Reconciliación ha señalado que las consecuencias de salud mental derivadas del conflicto armado ocurrido en el país en las décadas 80 y 90 constituyen, actualmente, un problema de salud pública. Un gran número de personas afectadas, que han recuperado su vida, lo han hecho padeciendo de síntomas de estrés emocional. Por otro lado, tales trastornos no sólo disminuyen la capacidad productiva de los afectados sino que, en un porcentaje aún no precisado, los incapacita para el trabajo productivo (14).

3. Patología Familiar. La emergencia de conductas violentas en el afectado ejerce influencia nociva en el medio familiar, convirtiéndose en agente de violencia doméstica. En diversos estudios del Proyecto de Violencia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el 50% de los hijos de las víctimas presentaron manifestaciones compatibles con probable trastorno psiquiátrico (15).

Curso y pronóstico

El curso del trastorno es fluctuante aunque, de recibir tratamiento especializado oportuno, puede esperarse la recuperación de un buen porcentaje de casos. El mayor problema corresponde a lo tardío de la referencia a la consulta especializada. En términos generales se sabe que una proporción (no determinada en el Perú) evoluciona a un curso crónico de largos años de padecimiento y/o hacia una transformación persistente de la personalidad.

Estrategia terapéutica

No existe tratamiento específico para el TEPT. Sin embargo, el consenso especializado recomienda:

1. Establecer una sólida relación emocional profesional de salud-paciente que debe extenderse a la familia.

2. Ayuda farmacológica en casos extremos

3. Psicoterapia de Apoyo. Se debe utilizar, fundamentalmente, para fortalecer la relación emocional especialista-paciente, para permitir una catarsis sobre la experiencia traumática y para reforzar la capacidad de análisis y visualizar perspectivas futuras (17).

4. Psicoterapia cognitivo – conductual. Plantea que las distorsiones del pensamiento vinculadas al trauma generan gran parte de la sintomatología. La corrección de las mismas interrumpe la patogénesis sintomática y reestablece el equilibrio psicológico (18).

5. Manejo familiar. El papel del especialista es facilitar un canal catártico, brindarle información complementaria y permitirle plantear las preguntas que estimen convenientes para calmar sus incertidumbres y angustias. El propósito es permitir la descarga emocional a través de la verbalización de los sentimientos al mismo tiempo que comprometerlos a trabajar en equipo por el bien del paciente y de ellos mismos. Potenciar la comunicación entre los miembros de la familia, reducir posibles focos de tensión y fortalecer la solidaridad familiar. Se puede, además, sugerir la posibilidad de evaluar a los miembros de la familia que lo requieran pues no es infrecuente que un paciente afecto de TEPT genere violencia y altere la salud mental familiar.

Terapias complementarias

Bajo este concepto, y pensado en la realidad de pobreza en la que trabajan la mayoría de nuestros Centros de Atención Primaria, se considera un conjunto de métodos, técnicas, filosofías y procedimientos, con mayor o menor apoyo científico, pero culturalmente arraigados y de beneficio. Entre ellas citamos: las técnicas de relajación, el ejercicio físico -particularmente aquél que causa placer- y el tratamiento nutricional dietético.

Bibliografía
1. Alarcón R. Trastornos de Angustia, Capítulo 14 en Perales A, Mendoza A, Vásquez-Caicedo G, Zambrano M. Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”. Fondo Editorial UNMSM. Lima, 1998.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III. Third Edition. American Psychiatric Press. Washington D.C. 1980.
3. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico metropolitano en salud mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental, 2002;18(1-2)1-197.
4. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico en salud mental en la sierra peruana 2003. Informe General. Anales de Salud Mental, 2003;19(1-2):1-216.
5. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico en salud mental en la selva peruana 2004. Informe General. Anales de Salud Mental, 2005;21(1-2):1-213. (versión en C.D.).
6. Pedersen D, Gamarra J, Planas M, Errázuris C. Violencia política y salud en las comunidades alto-andinas de Ayacucho, Perú·. En C Cáceres, M Cueto, M Ramos, S Vallenas (Eds). La Salud como derecho ciudadano. Perspectivas y propuestas desde América Latina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 2004.
7. Zohar J, Amital D, Cropp H D, Cohen-Rappaport G, Zinger Y, Sasson Y. Update of the epidemiology, diagnosis, and treatment of posttraumatic stress disorder. Dialogues in clinical neuroscience. Post Traumatic Stress Disorder, 2000;2(1):
8. Mollica R. Invisible Wounds. Scientific American, 2000;28 (6):54-57.
9. Garmendia F, Perales A, Miano J, Calderón W, Ayala R, Yábar A, Núñez M, Miranda E, Mendoza P. Estudio de Línea Base de la Microrred Techo Obrero, Sicuani, Cusco. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Ministerio de Salud y Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA), Documento. Lima, 2005.
10. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del Comportamiento.Descriciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor. Madrid, 1992.
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14. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final. Conclusiones y Recomendaciones. APRODEH. Lima, 2003.
15. Garmenia F, Miano J, Calderón W, Perales A, Cano B, Yábar A, Miranda E, Mendoza P. Estudio de Línea de Base de la Micro-Red Belén, Huamanga, Ayacucho. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia. Facultad de Medicina, UNMSM. Documento. Lima, Junio 2005.
16. Hidalgo RI, Díaz González RJ. Estudio de la influencia de los factores laborales y sociodemográficos en el desarrollo del síndrome de agotamiento profesional en el área de medicina especializada del INSALUD de Avila. Med Clín (Barc), 1994;103:408-412.
17. Mendoza A, Vásquez-Caicedo G, Zambrano M. Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”. Fondo Editorial UNMSM. Lima, 1998.
18. Carnwath T, Miller D. Psicoterapia conductual en asistencia primaria. Manual práctico. Ed. Martínea Roca S.A. Madrid. 1989.
19. Perales A. Situación de la Violencia y de la Formación de Recursos Humanos en Salud en el Perú. En Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Harvard Program in Refugee Trauma (USA) & Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA).Violencia en Latinoamérica. Actas del Seminario-Taller Latinoamericano: “Formación y Capacitación de Recursos Humanos en Salud para la atención Integral de Víctimas de la Violencia y Violación de Derechos Humanos”, Lima, 12-14 de Marzo, 2004.
1 Profesor Principal de Psiquiatría. Miembro del Programa Permanente de Formación y Capacitación de Recursos Humanos para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Director del Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina (UNMSM).